Holter EKG u dziecka z kołataniem — kiedy dłuższa rejestracja ma sens

Wstęp

Gdy podczas badania Holter EKG u dziecka nie wystąpią epizody kołatania serca, wynik może być całkowicie prawidłowy i nie wyjaśniać wcześniejszych ani późniejszych dolegliwości.

Aby właściwie zinterpretować taki wynik, należy ocenić kilka kwestii: jak często pojawiają się objawy, jak długo trwają, czy można przewidzieć ich wystąpienie oraz czy udało się dokładnie zanotować godzinę i okoliczności ich pojawienia się.

Istotne jest również, czy objaw zgłoszony w trakcie badania był rzeczywiście taki sam jak ten, który wcześniej budził niepokój dziecka i rodziców.

Jak częstość kołatania wpływa na wybór czasu rejestracji EKG

Im rzadziej pojawia się typowe kołatanie, tym mniejsza jest szansa, że wystąpi w krótkim, z góry określonym czasie rejestracji; objaw zgłaszany codziennie ma większą możliwość pojawienia się podczas doby monitorowania niż epizod występujący raz na kilka tygodni, ale nawet częste dolegliwości nie muszą wystąpić właśnie w dniu badania. [1]

W rozmowie z lekarzem warto opisać częstość objawów prostymi określeniami: codziennie, co kilka dni, co kilka tygodni albo nieregularnie, a także zaznaczyć, czy epizody pojawiają się w podobnych porach lub sytuacjach, czy są krótkie, czy trwają dłużej i czy dziecko potrafi rozpoznać swój typowy objaw. Taki opis pomaga ocenić szansę uchwycenia kołatania w planowanym czasie monitorowania, podczas gdy samo stwierdzenie, że objaw pojawia się „czasem”, jest zbyt nieprecyzyjne, ponieważ może oznaczać zarówno kilka epizodów w tygodniu, jak i jeden epizod w ciągu kilku miesięcy.

Kołatanie może oznaczać szybkie, mocne albo nierówne bicie serca. Podstawowe różnice między tymi odczuciami opisuję w artykule Kołatanie serca u dzieci — gdy serce bije szybko, mocno albo nierówno.

Jak częstość kołatania łączy się z czasem monitorowania rytmu

Tabela nie wybiera badania za lekarza, lecz pokazuje, dlaczego częstość i przewidywalność objawów są potrzebne przy ustalaniu sposobu monitorowania. [1], [2]

Jak często pojawia się typowe kołatanie	Co może ograniczać krótką rejestrację	Jaką informację warto przekazać lekarzowi
Codziennie	Objaw ma większą szansę wystąpić podczas krótkiego badania, ale może nie pojawić się właśnie tego dnia.	Czy epizody występują o podobnej porze, jak długo trwają i czy każdy ma podobny przebieg.
Co kilka dni	Dobowa rejestracja może zakończyć się przed kolejnym epizodem.	Jakie są zwykłe odstępy między objawami i czy można przewidzieć sytuację, w której się pojawiają.
Raz na kilka tygodni	Krótki okres monitorowania może nie objąć żadnego typowego kołatania.	Daty ostatnich epizodów, ich czas trwania oraz to, czy występują w podobnych okolicznościach.
Nieregularnie	Nie wiadomo, kiedy pojawi się kolejny objaw, dlatego sam termin badania może nie zbiec się z epizodem.	Co dziecko robiło przed objawem, jak opisywało kołatanie i czy towarzyszyły mu inne dolegliwości.
Bardzo krótki objaw, który kończy się przed zwykłym EKG	Nawet szybkie zgłoszenie się na badanie może nastąpić już po ustąpieniu dolegliwości.	Dokładną godzinę początku i końca oraz informację, czy podczas objawu można było oznaczyć zdarzenie lub uzyskać krótki zapis.

Kiedy dobowy Holter EKG może nie obejmować typowego epizodu

Dobowy Holter może być technicznie prawidłowo wykonany, a jednocześnie nie obejmować typowego kołatania dziecka. Badanie zapisuje rytm przez ograniczony czas, dlatego nie pokazuje tego, co wydarzyło się przed założeniem urządzenia ani po jego zdjęciu. [1]

Jeżeli objaw pojawia się rzadko albo nieregularnie, kolejny epizod może wystąpić dopiero po zakończeniu rejestracji. Nie oznacza to, że samo badanie zostało wykonane źle lub że zapis z monitorowanej doby nie ma wartości. Oznacza jedynie, że w tym czasie nie było zdarzenia, które rodzic i dziecko uznają za ich typowy problem.

Podobnie jedna doba nie jest z definicji ani wystarczająca, ani niewystarczająca dla każdego dziecka, ponieważ jej znaczenie zależy od częstości, czasu trwania i przewidywalności objawów oraz od pytania, na które badanie ma odpowiedzieć. Dlatego opis „bez istotnej arytmii” trzeba zawsze odnieść do informacji, czy podczas monitorowania wystąpiło zwykłe kołatanie. W praktyce warto sprawdzić w dzienniczku, czy rodzic zaznaczył konkretną godzinę dolegliwości, czy dziecko zgłaszało tylko inne, nietypowe odczucie, czy też przez całą dobę nie wystąpił żaden podobny epizod.

Co daje dłuższa rejestracja i rejestrator zdarzeń

Dłuższa rejestracja obejmuje większy przedział czasu, natomiast rejestrator zdarzeń służy do uzyskania krótkiego zapisu związanego z objawem. Są to dwa różne sposoby zwiększenia szansy, że rytm serca zostanie oceniony w chwili typowego kołatania. Różnią się więc nie tylko długością obserwacji, ale również sposobem uzyskania zapisu związanego z dolegliwością.

Wydłużenie ciągłego monitorowania zwiększa liczbę godzin albo dni objętych zapisem i może mieć znaczenie przy objawach, które nie występują codziennie, ale nadal nie gwarantuje, że epizod pojawi się właśnie podczas badania. Nie ma jednej długości monitorowania właściwej dla wszystkich dzieci. [1]

Rejestrator zdarzeń nie działa tak samo jak ciągły Holter. Jego funkcją może być uzyskanie krótkiego zapisu EKG uruchomionego w związku z dolegliwością, dzięki czemu lekarz może porównać odczucie dziecka z rytmem zarejestrowanym w tym samym czasie. Przy bardzo krótkim epizodzie znaczenie ma również to, czy zapis uda się rozpocząć przed ustąpieniem objawu i czy jego jakość pozwala rozpoznać rytm. [2]

Lekarz odnosi rodzaj i czas monitorowania do częstości, czasu trwania oraz przewidywalności objawów, a także do wieku dziecka i wcześniejszych wyników; sam fakt, że dobowy Holter nie objął epizodu, nie przesądza jeszcze, jaka metoda będzie kolejnym krokiem. Znaczenie ma również to, czy objaw trwa kilka sekund czy kilka minut, czy dziecko może go szybko zgłosić oraz czy wcześniejsze epizody miały podobny przebieg.

Jeżeli potrzebują Państwo informacji o samym przebiegu i organizacji badania, są one zebrane na stronie Holter EKG Olsztyn.

Jak prowadzić dzienniczek objawów podczas monitorowania rytmu

Dzienniczek ma wskazać lekarzowi dokładny fragment rejestracji odpowiadający odczuciu dziecka. Nie zastępuje oceny zapisu, ale pozwala porównać godzinę kołatania z rytmem zarejestrowanym w tym samym czasie. [1]

Podczas badania warto zapisać:

• dokładną godzinę początku i końca objawu;
• jak dziecko opisywało dolegliwość, na przykład szybkie, mocne, nierówne albo „przeskakujące” bicie;
• czy był to ten sam, typowy epizod, który wcześniej był powodem skierowania na badanie;
• co dziecko robiło bezpośrednio przed objawem i w jego trakcie;
• czy pojawiły się inne dolegliwości, które należy przekazać lekarzowi.

Jeżeli urządzenie ma przycisk lub inną funkcję oznaczenia zdarzenia, trzeba zanotować, czy została użyta. Nie jest potrzebny opis obsługi konkretnego modelu — ważna jest zgodność godziny oznaczenia z rzeczywistym początkiem dolegliwości.

Jeżeli przez cały okres monitorowania dziecko nie miało swojego typowego kołatania, również należy to wyraźnie zapisać. Taka informacja zmienia sposób rozumienia wyniku i pomaga odróżnić badanie bez objawu od zapisu wykonanego dokładnie podczas dolegliwości. Jeżeli wystąpiło inne odczucie niż zwykle, warto zaznaczyć tę różnicę zamiast nazywać każdy sygnał tym samym objawem. Dzienniczek powinien być krótki i czytelny, tak aby godziny można było łatwo zestawić z rejestracją, bez tworzenia rozbudowanego opisu całego dnia.

Co oznacza, gdy podczas Holtera nie wystąpiło typowe kołatanie

Rodzice często pytają: czy prawidłowy dobowy Holter wyklucza zaburzenie rytmu, jeżeli dziecko nie miało podczas badania swojego typowego kołatania? Taki wynik nie pokazuje rytmu z chwili epizodu, który nie wystąpił w czasie rejestracji, lecz opisuje to, co działo się z rytmem przez okres objęty badaniem. [1]

Inny wydźwięk ma prawidłowy zapis bez typowego objawu, a inny prawidłowy rytm zarejestrowany dokładnie podczas zwykłego kołatania. W pierwszej sytuacji nie ma materiału z chwili dolegliwości, natomiast w drugiej można zestawić opis dziecka z zapisem z tego samego czasu. Określenie „prawidłowy Holter” nie oznacza więc automatycznie, że urządzenie zarejestrowało każdy wcześniejszy albo późniejszy napad. Nie można też na tej podstawie odtworzyć rytmu z czasu, w którym dziecko nie miało założonego urządzenia. Ocena wyniku powinna wyraźnie uwzględniać, czy w dzienniczku znalazła się godzina typowej dolegliwości i czy odpowiada jej czytelny fragment zapisu.

Przykład z gabinetu: gdy dobowe monitorowanie Holterem nie uchwyciło typowego epizodu kołatania

---

W tej sytuacji dziecko opisywało krótkie epizody kołatania serca, pojawiające się mniej więcej raz na 1–2 tygodnie. Założyliśmy dobowe monitorowanie Holterem, ale w trakcie badania typowy objaw nie wystąpił, a zapis nie pokazał istotnych zaburzeń rytmu. Taki wynik mówi mi tylko o tej jednej dobie — nie o tym, co dzieje się podczas epizodu, który pojawił się wcześniej albo wystąpił już po zdjęciu urządzenia.

Dlatego w takich przypadkach proszę rodziców i starsze dzieci o dokładne notowanie objawów: kiedy się pojawiły, jak długo trwały i w jakich okolicznościach. Przy kolejnym epizodzie ważne jest dla mnie także, czy zaczyna się i kończy nagle, jak dziecko odczuwa rytm (czy jest szybki, mocny, nierówny) oraz czy przerywa zwykłą aktywność.

Brak uchwycenia typowego objawu w Holterze nie zamyka diagnostyki, ale też nie oznacza automatycznie konieczności jej rozszerzania. Decyzję o dalszym postępowaniu zawsze opieram na całości obrazu klinicznego: wywiadzie, badaniu dziecka i dotychczasowych wynikach.

Dlaczego zapis w chwili objawów ma szczególne znaczenie

Korelacja objawu z rytmem oznacza porównanie odczucia dziecka z zapisem EKG wykonanym w tym samym czasie. Dzięki temu lekarz nie ocenia wyłącznie opisu kołatania ani samego wykresu, lecz sprawdza, jaki rytm występował dokładnie wtedy, gdy dziecko zgłaszało dolegliwość. [2]

Trzeba rozróżnić trzy sytuacje: typowy objaw w ogóle nie wystąpił, objaw wystąpił i uzyskano czytelny zapis albo objaw wystąpił, ale fragment jest zbyt zakłócony, aby wiarygodnie ocenić rytm. Każda z nich dostarcza innego rodzaju informacji. Brak objawu pozostawia pytanie o rytm podczas typowego epizodu otwarte, czytelny zapis pozwala go ocenić, a fragment nieczytelny pokazuje jedynie, że w tym czasie jakość sygnału była niewystarczająca.

Czytelny zapis prawidłowego rytmu podczas rzeczywiście typowego kołatania także ma znaczenie kliniczne, ponieważ pokazuje, że w tym konkretnym czasie nie zarejestrowano tachyarytmii. Przykładem może być rytm zatokowy zapisany podczas objawu, ale sama ta informacja nie zastępuje oceny całego badania i sytuacji dziecka. [1] Ważne jest także, czy zarejestrowane odczucie było rzeczywiście takim samym kołataniem, które wcześniej skłoniło rodziców do konsultacji.

Gdy najważniejszy jest przebieg dolegliwości od pierwszej sekundy do jej ustąpienia, pomocny będzie artykuł Nagły napad kołatania u dziecka — co zapisać od początku do końca.

Jak artefakty mogą utrudniać ocenę fragmentu zapisu

Artefakt nie jest rozpoznaniem rytmu, lecz zakłóceniem, które może utrudnić albo uniemożliwić ocenę konkretnego fragmentu zapisu. Może pojawić się na przykład w czasie ruchu lub przy pogorszeniu jakości sygnału, ale sam wygląd wykresu nie pozwala rodzicowi rozstrzygnąć, czy chodzi o zakłócenie, czy rzeczywistą zmianę rytmu.

Automatyczne oznaczenie urządzenia wymaga sprawdzenia jakości zapisu i oceny lekarza. Algorytm może wskazać fragment jako nieprawidłowy, mimo że problem wynika z sygnału, a nie z pracy serca. [2]

Ta sama zasada dotyczy krótkiego zapisu uruchamianego podczas objawu: wartość ma materiał, na którym można rozpoznać rytm i odnieść go do dolegliwości dziecka, a dokładna godzina w dzienniczku pomaga odnaleźć właściwy fragment, lecz nie zmienia nieczytelnego sygnału w wiarygodny zapis. [2] Ostateczna ocena powinna więc obejmować zarówno czas objawu, jak i jakość materiału EKG. Jeżeli zakłócenie obejmuje właśnie moment zaznaczony w dzienniczku, może nie być możliwe jednoznaczne stwierdzenie, jaki rytm występował w tej chwili. Nie należy wtedy zastępować brakującej informacji domysłem opartym na automatycznej etykiecie urządzenia.

Podsumowanie

• Czas monitorowania trzeba odnosić do częstości typowych objawów dziecka oraz do tego, jak długo trwają, jak przebiegają, kiedy nawracają i czy można przewidzieć ich wystąpienie.
• Dłuższa rejestracja zwiększa przedział obserwacji, ale nie gwarantuje pojawienia się kołatania właśnie podczas badania.
• Jeżeli typowy objaw nie wystąpił, badanie opisuje monitorowany czas, ale nie pokazuje rytmu z chwili nieuchwyconego epizodu.
• Dokładny dzienniczek i czytelny zapis wykonany podczas dolegliwości pomagają zestawić odczucie dziecka z rytmem serca; o dalszym sposobie monitorowania decyduje lekarz po ocenie całej sytuacji.

FAQ

Czy dobowy Holter wystarczy, jeśli kołatanie pojawia się rzadziej niż codziennie?

Nie można tego ocenić wyłącznie na podstawie określenia „rzadziej niż codziennie”. Jedna doba obejmuje ograniczony czas i może zakończyć się bez typowego objawu. Znaczenie mają zwykłe odstępy między epizodami, ich przewidywalność, czas trwania oraz pytanie, na które badanie ma odpowiedzieć. O przydatności konkretnego czasu monitorowania decyduje lekarz po odniesieniu tych informacji do sytuacji dziecka. [1]

Kiedy lekarz może rozważyć dłuższą rejestrację rytmu u dziecka?

Dłuższy czas monitorowania może być rozważany, gdy objawy występują na tyle rzadko lub nieregularnie, że krótsze badanie ma małą szansę objąć typowy epizod. Lekarz uwzględnia także czas trwania dolegliwości, możliwość przewidzenia ich wystąpienia, stan dziecka podczas epizodu oraz to, czy wcześniejszy zapis został wykonany podczas rzeczywistego kołatania. [1]

Co oznacza prawidłowy Holter, jeśli podczas badania nie było typowego objawu?

Taki wynik opisuje rytm z okresu monitorowania, ale nie pokazuje rytmu z chwili kołatania, które nie wystąpiło podczas badania. Nie jest więc tym samym co prawidłowy zapis wykonany dokładnie podczas typowej dolegliwości. Dalsze znaczenie wyniku zależy od przebiegu objawów dziecka, wcześniejszych badań, zapisu dzienniczka i oceny lekarza. [1]

Jak prowadzić dzienniczek kołatania podczas monitorowania rytmu?

Należy zapisać dokładną godzinę początku i końca, sposób odczuwania bicia serca, czynność dziecka oraz inne dolegliwości. Warto jednoznacznie zaznaczyć, czy był to typowy epizod i czy użyto funkcji oznaczenia zdarzenia. Trzeba również wyraźnie odnotować, gdy zwykłe kołatanie nie wystąpiło przez cały czas badania. [1]

Czy rejestrator zdarzeń działa tak samo jak Holter EKG?

Nie. Holter prowadzi ciągłą rejestrację przez ustalony czas, natomiast rejestrator zdarzeń może służyć do uzyskania krótkiego zapisu związanego z dolegliwością. Przydatność obu sposobów zależy między innymi od częstości i czasu trwania objawów. Dobór metody wymaga oceny lekarza, a nie porównania samych urządzeń ani ich nazw handlowych. [1], [2]

Czy artefakt w zapisie może wyglądać jak zaburzenie rytmu?

Tak, zakłócenie sygnału może zostać automatycznie oznaczone jako fragment nieprawidłowy. Nie oznacza to jednak, że każdy taki zapis jest wyłącznie błędem urządzenia. Trzeba sprawdzić jakość sygnału i ocenić wykres w odniesieniu do godziny objawu. Rodzic nie powinien samodzielnie rozpoznawać arytmii na podstawie pojedynczego fragmentu albo automatycznej etykiety urządzenia. [1], [2]

Bibliografia

[1] Goto L, Witkowska O, Slusarczyk ME, Grotek AM, Dziubinski MJ, Clark BC. Diagnostic yield of ambulatory cardiac monitoring in pediatric patients with palpitations. Ann Pediatr Cardiol. 2023;16(2):109-113.

[2] Taylor AN, Warren AE, Parkash R, Dhillon SS. Using Smartphone Wireless ECG Monitoring to Provide Symptom-Rhythm Correlation in the Paediatric Population. CJC Pediatr Congenit Heart Dis. 2022;1(3):158-161.

Nota o autorze

Michał Brożyna jest lekarzem, specjalistą pediatrii i kardiologii dziecięcej. Od wielu lat zajmuje się oceną dzieci z kołataniem serca, szybkim lub nierównym rytmem oraz innymi objawami wymagającymi diagnostyki kardiologicznej.

W swojej praktyce wykonuje między innymi EKG, Holter EKG, całodobowe monitorowanie ciśnienia i echo serca. Wyniki badań odnosi do wieku dziecka, przebiegu objawów oraz informacji zapisanych przez rodziców w czasie dolegliwości.

Prowadzi Gabinet Kardiologiczno-Pediatryczny Echo w Olsztynie. Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje badania dziecka ani indywidualnej decyzji lekarskiej.