Pierwotne i wtórne niedobory odporności u dzieci

Układ odpornościowy dzieci to skomplikowany mechanizm, który chroni organizm przed wirusami, bakteriami i innymi patogenami. Jego skuteczność zależy od współpracy różnych elementów, od pojedynczych cząsteczek po cały organizm. Jeśli któryś z tych poziomów nie działa prawidłowo, pojawiają się pierwotne lub wtórne zaburzenia odporności.Zarówno pierwotne, jak i wtórne zaburzenia układu odpornościowego mogą znacząco osłabiać zdolność dziecka do skutecznej walki z infekcjami na każdym etapie jego rozwoju. Nawet powszechne zakażenia, takie jak grypa, Mycoplasma pneumoniae czy HMPV, mogą przebiegać u nich znacznie ciężej, prowadząc do powikłań i dłuższego okresu rekonwalescencji. U dzieci z niedoborami odporności częściej występują także przewlekłe biegunki, np. wywołane norowirusami, które mogą prowadzić do groźnego odwodnienia i konieczności hospitalizacji.

Ospa wietrzna, która u zdrowych dzieci zazwyczaj ma łagodny przebieg, u tych z osłabioną odpornością może znacznie częściej prowadzić do poważnych powikłań, takich jak zapalenie mięśnia sercowego. Z kolei zakażenie wirusem RSV często kończy się ciężkim zapaleniem płuc wymagającym hospitalizacji. Organizm, który nie potrafi skutecznie rozpoznawać i zwalczać patogenów, jest także bardziej podatny na wtórne nadkażenia bakteryjne, co dodatkowo komplikuje przebieg choroby.

Dlatego dzieci z zaburzeniami odporności wymagają szczególnej uwagi – indywidualnie dobranych szczepień, szybszej diagnostyki np (USG płuc podczas kaszlu) oraz często bardziej intensywnego leczenia niż ich zdrowi rówieśnicy.

Jeżeli trafiłeś na ten artykuł przypadkowo , proponuję zacząć od głównego artykułu z całego cyklu: Pierwotny i wtórny niedobór odporności u dzieci – przyczyny, objawy, leczenie. – stamtąd znajdziesz odesłania do artykułów bardziej szczegółowych

W tym artykule pokazuję czytelnikom, że układ odpornościowy jest skomplikowany i wielopłaszczyznowy. Takie wyobrażenie pomaga zrozumieć, co tak naprawdę badają lekarze, szukając przyczyny częstych infekcji u dziecka.

• Lekarze analizują wywiad, aby określić, czy faktycznie można podejrzewać niedobór odporności. Rolę wywiadu lekarskiego w diagnozowaniu niedoboru przedstawiłem w artykule:Diagnostyka zaburzeń odporności u dzieci: Rola wywiadu lekarskiego w ocenie sprawności immunologicznej dziecka
• Następnie przeprowadzają badanie fizykalne, oceniając objawy za pomocą wzroku, słuchu i dotyku. Szczegółowo odniosłem się do tego problemu w artykule:Czy pediatra w Olsztynie może pomóc w rozpoznaniu zaburzeń odporności u dziecka?
• Jeśli jest to konieczne, zlecają dodatkowe badania, aby ocenić stan układu odpornościowego. Sprawdzają, czy jego nieprawidłowe działanie (jeśli wywiad i badanie fizykalne na to wskazują) wynika z pierwotnego uszkodzenia elementów na określonym poziomie. W artykule:Niedobory odporności u dzieci w praktyce lekarza: Rola badań laboratoryjnych w diagnostyce szczegółowo się do tego odniosłem.
• Analizują również, czy niedobór odporności jest skutkiem innej choroby, która osłabia układ immunologiczny.

Jak zbudowany jest układ odpornościowy dziecka

Układ odpornościowy dziecka to niezwykle złożony system obronny, który działa na wielu poziomach – od całego organizmu po pojedyncze cząsteczki. Jego wielowarstwowa struktura pozwala skutecznie chronić nas przed drobnoustrojami, ale jeśli którykolwiek z tych poziomów nie działa prawidłowo, może dojść do niedoboru odporności u dzieci. Aby lepiej zrozumieć, dlaczego tak się dzieje, warto przyjrzeć się budowie tego systemu krok po kroku.

Poziom molekularny – jak organizm dziecka rozpoznaje zagrożenia i reaguje na infekcje?

Na tym poziomie organizm wykorzystuje mikroskopijne cząsteczki, które pełnią kluczową rolę w walce z infekcjami:

• Przeciwciała (immunoglobuliny IgM ,IgG, IgA,IgE) – jak naprowadzane pociski, które rozpoznają i unieszkodliwiają patogeny.
• Cytokiny – działają jak system komunikacji, przekazując sygnały komórkom odpornościowym, by wiedziały, kiedy i jak reagować.
• Białka układu dopełniacza – wspomagają zwalczanie bakterii, m.in. poprzez oznaczanie ich do szybszej likwidacji.
• Receptory odpornościowe – działają jak czujniki, które rozpoznają zagrożenia i uruchamiają odpowiedź immunologiczną.

Poziom komórkowy – specjalistyczne komórki odpornościowe w walce z infekcjami

Na poziomie komórkowym działają specjalistyczne komórki odpornościowe, które bezpośrednio eliminują zagrożenie:

• Makrofagi – pochłaniają i niszczą patogeny, a potem prezentują je innym komórkom odpornościowym.
• Neutrofile – pierwsze ruszają do walki w przypadku zakażenia bakteryjnego.
• Komórki NK (natural killer) – patrolują organizm i niszczą zakażone oraz nowotworowe komórki.
• Limfocyty T – sterują reakcją odpornościową i pomagają zwalczać infekcje wirusowe.
• Limfocyty B – odpowiedzialne za produkcję przeciwciał i długotrwałą pamięć immunologiczną.

Poziom tkankowy – miejsca, w których dojrzewają komórki odpornościowe

Układ odpornościowy ma swoje „bazy”, gdzie komórki dojrzewają ,uczą się walczyć i przygotowują się do działania:

• Szpik kostny – miejsce produkcji krwinek, w tym limfocytów B.
• Grasica – tutaj dojrzewają limfocyty T, zanim trafią do krwi.
• Węzły chłonne i śledziona – miejsca, gdzie komórki odpornościowe przechowują informacje o zagrożeniach i koordynują obronę.
• MALT (tkanka limfatyczna błon śluzowych) – umiejscowiona np. w jelitach i migdałkach, chroni przed infekcjami w miejscach najbardziej narażonych na atak.

Poziom narządowy – jak układ odpornościowy dziecka chroni organizm na większą skalę

Niektóre narządy mają szczególnie ważną rolę w odporności:

• Układ limfatyczny – transportuje komórki odpornościowe i antygeny.
• Błony śluzowe przewodu pokarmowego, układu oddechowego i moczowo-płciowego – stanowią pierwszą linię obrony przed patogenami, zapobiegając ich wnikaniu do organizmu.

Poziom systemowy – jak układ odpornościowy współpracuje w skali całego organizmu

Na najwyższym poziomie układ odpornościowy działa jako zintegrowany system, który:

• Łączy odporność wrodzoną i adaptacyjną, aby skutecznie eliminować zagrożenia.
• Uruchamia reakcję zapalną, czyli naturalny mechanizm obronny organizmu.
• Zapewnia długotrwałą pamięć immunologiczną, dzięki czemu po przebyciu choroby lub szczepieniu organizm lepiej radzi sobie z ponownym kontaktem z tym samym patogenem.

Zaburzenia odporności u dzieci – dlaczego warto znać mechanizmy obronne organizmu

Każdy poziom układu odpornościowego odgrywa kluczową rolę w ochronie organizmu. Zaburzenia na którymkolwiek z nich mogą prowadzić do niedoborów odporności u dzieci, zwiększonej podatności na infekcje lub chorób autoimmunologicznych. Choć medycyna nie jest doskonała, jesteśmy w stanie badać przyczyny niedoboru odporności na różnych poziomach. Poziom molekularny można ocenić, analizując stężenie immunoglobulin, poziom komórkowy – za pomocą morfologii krwi z rozmazem, a poziom narządowy – wykonując USG grasicy lub biopsję szpiku. To najprostsze metody diagnostyczne, ale istnieją także bardziej zaawansowane badania specjalistyczne.

W następnej części artykułu przedstawię bardziej oficjalny podział niedoborów odporności na pierwotne i wtórne, oparty na przyczynach, które je wywołują.

Podział zaburzeń odporności – pierwotne i wtórne niedobory układu odpornościowego dziecka.

Zaburzenia odporności można podzielić na pierwotne i wtórne .

• Pierwotne zaburzenia odporności (PNO) stanowią około 10% wszystkich przypadków niedoborów odporności.
• Wtórne zaburzenia odporności (WZO)obejmują około 90% przypadków.

(PNO)Pierwotny niedobór odporności u dzieci-wrodzone uszkodzenie elementów odporności dziecka.

PNO u dzieci to genetycznie uwarunkowane defekty w funkcjonowaniu układu immunologicznego. Można je porównać do fundamentalnych problemów w schemacie obronnym państwa – od momentu rozpoznania ataku, poprzez alarm, aż po uruchomienie działań obronnych. Uszkodzenie choćby jednego z tych elementów skutkuje znacznym osłabieniem mechanizmów obronnych organizmu.

Te uszkodzenia mogą dotyczyć każdego z podanych wyżej poziomów – od poziomu molekularnego po poziom systemowy. Lista tych chorób jest długa i skomplikowana, ale poniżej przedstawiam najczęstsze pierwotne niedobory odporności u dzieci, podzielone według poziomu, na którym dochodzi do defektu.

Uszkodzenie poziomu molekularnego odporności u dzieci – problem z rozpoznawaniem i eliminacją patogenów.

• Agammaglobulinemia Brutona (XLA) to choroba spowodowana mutacją w genie BTK, która uniemożliwia dojrzewanie limfocytów B. Organizm nie produkuje przeciwciał, co sprawia, że dziecko jest niezwykle podatne na zakażenia bakteryjne, zwłaszcza układu oddechowego.
• Niedobór podklas immunoglobulin polega na tym, że organizm produkuje przeciwciała, ale w niewystarczających ilościach lub brakuje niektórych klas immunoglobulin, co prowadzi do zwiększonej podatności na infekcje wirusowe i bakteryjne.
• Zespół hiper-IgM to zaburzenie, w którym limfocyty B nie mogą przełączać produkcji przeciwciał z IgM na inne klasy immunoglobulin, co skutkuje nawracającymi zakażeniami i osłabioną odpowiedzią immunologiczną.

Problemy z komórkami odpornościowymi dziecka.

• SCID, czyli ciężki złożony niedobór odporności, to choroba, w której organizm nie wytwarza funkcjonalnych limfocytów T i B, co prowadzi do całkowitej bezbronności wobec infekcji. Bez przeszczepienia szpiku dzieci z SCID nie mają szansy na przeżycie.
• Przewlekła choroba ziarniniakowa to defekt neutrofili, które nie potrafią skutecznie niszczyć patogenów. Bakterie i grzyby namnażają się w organizmie, powodując przewlekłe ropnie i nawracające zakażenia.
• Zespół Wiskotta-Aldricha to choroba, w której limfocyty T i B są nieprawidłowe, a dodatkowo występują zaburzenia krzepnięcia krwi, co objawia się skłonnością do krwawień i częstymi infekcjami.

Poziom tkankowy – problem w miejscach dojrzewania komórek odpornościowych dzieci.

• Zespół DiGeorge’a to wrodzona wada, w której grasica nie rozwija się prawidłowo lub jest nieobecna. Bez grasicy limfocyty T nie mogą dojrzewać, co skutkuje ciężkim niedoborem odporności i zwiększoną podatnością na infekcje wirusowe i grzybicze.
• Zespół Schimke to rzadka choroba genetyczna, w której dochodzi do niewydolności grasicy i szpiku kostnego, prowadząc do ciężkich zaburzeń odporności oraz problemów nerkowych.

Poziom narządowy – problem z transportem i magazynowaniem komórek odpornościowych u dzieci.

• Zespół Nijmegen to pierwotny niedobór odporności, w którym układ limfatyczny nie rozwija się prawidłowo. Dzieci mają skłonność do ciężkich infekcji oraz wysokie ryzyko nowotworów złośliwych.
• Hipoplazja śledziony oznacza, że ten narząd, odpowiedzialny za eliminację patogenów z krwi, nie rozwija się prawidłowo. Brak śledziony zwiększa ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, zwłaszcza sepsy.

Poziom systemowy – problem z globalnym funkcjonowaniem układu odpornościowego dziecka.

• Zespół IPEX to choroba, w której organizm nie potrafi kontrolować swojej odpowiedzi immunologicznej, co prowadzi do rozwoju ciężkich chorób autoimmunologicznych atakujących własne tkanki.
• Zespół ALPS to zaburzenie regulacji limfocytów, w którym komórki odpornościowe nie ulegają apoptozie, czyli naturalnej śmierci komórkowej, co prowadzi do niekontrolowanej odpowiedzi immunologicznej i przewlekłych chorób autoimmunologicznych.

Wtórne zaburzenia odporności – osłabienie wcześniej prawidłowo funkcjonującego układu odpornościowego u dziecka.

Wtórne zaburzenia odporności (WZO) u dzieci rozwijają się w wyniku działania czynników zewnętrznych. Te czynniki są jak sabotażyści lub grupy dywersyjne, które osłabiają organizm od środka, atakując skuteczne mechanizmy obronne i je uszkadzając. Nawet dobrze zorganizowany system może w takich warunkach zawieść.

Te zaburzenia nie wynikają z mutacji genetycznych, jak w pierwotnych niedoborach odporności, lecz są konsekwencją chorób przewlekłych, niedożywienia, leczenia immunosupresyjnego lub infekcji wyniszczających organizm. Uszkodzenia mogą występować na różnych poziomach układu odpornościowego, co prowadzi do zwiększonej podatności na zakażenia, przewlekłych stanów zapalnych i powikłań infekcyjnych.

Diagnostyka wtórnego niedoboru odporności u dzieci polega na poszukiwaniu przyczyny , która doprowadziła do uszkodzenia pierwotnie zdrowego układu odpornościowego. Znalezienie takiej przyczyny i jej wyleczenie pozwoli na przywrócenie prawidłowej odporności dziecka, a jeśli nie jest to możliwe, umożliwi wdrożenie działań profilaktycznych.

Poziom molekularny – zaburzenia produkcji i funkcji białek odpornościowych.

• Ciężkie niedożywienie dziecka powoduje niedobory kluczowych składników odżywczych, takich jak białka, cynk i witaminy (zwłaszcza A i D), które są niezbędne do syntezy przeciwciał i prawidłowego funkcjonowania układu immunologicznego. Brak odpowiednich składników osłabia odporność humoralną i komórkową.
• Choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca u dzieci , zaburzają funkcjonowanie komórek odpornościowych i produkcję cytokin, co zwiększa ryzyko zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.
• Przewlekła niewydolność nerek prowadzi do nagromadzenia toksyn w organizmie, co upośledza funkcję białek odpornościowych i zmniejsza zdolność organizmu do zwalczania infekcji.

Poziom komórkowy – zaburzenia funkcji i liczby komórek odpornościowych dziecka .

• Zakażenie wirusem HIV prowadzi do stopniowego niszczenia limfocytów T CD4+, które są kluczowe w koordynowaniu odpowiedzi immunologicznej. W efekcie organizm traci zdolność do walki z patogenami, co prowadzi do tzw. zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS).
• Przewlekła ekspozycja na dym tytoniowy i zanieczyszczenia powietrza powoduje uszkodzenie makrofagów i neutrofili, które są pierwszą linią obrony przed infekcjami układu oddechowego.
• Długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów w leczeniu chorób autoimmunologicznych i alergicznych hamuje aktywność limfocytów T, osłabiając reakcję odpornościową i zwiększając podatność na infekcje wirusowe i grzybicze.

Poziom tkankowy – uszkodzenia narządów odpowiedzialnych za odporność dziecka.

• Usunięcie śledziony, np. po urazie, znacząco osłabia zdolność organizmu do eliminacji bakterii otoczkowych, takich jak pneumokoki i meningokoki. Dzieci po splenektomii wymagają ścisłej kontroli i profilaktycznych szczepień ochronnych.
• Przewlekłe choroby wątroby u dzieci , np. marskość, prowadzą do osłabienia funkcji układu siateczkowo-śródbłonkowego, który odpowiada za eliminację patogenów z krwi.
• Uszkodzenie szpiku kostnego w wyniku chemioterapii lub radioterapii w leczeniu nowotworów dzieci powoduje zahamowanie produkcji komórek odpornościowych, co skutkuje głęboką immunosupresją i zwiększonym ryzykiem zakażeń.

Poziom narządowy – osłabienie barier ochronnych organizmu dziecka

• Przewlekłe infekcje, np. gruźlica, wyczerpują układ odpornościowy i prowadzą do postępującego osłabienia mechanizmów obronnych organizmu.
• Mukowiscydoza powoduje nadmierne gromadzenie śluzu w drogach oddechowych, co sprzyja przewlekłym zakażeniom bakteryjnym i grzybiczym. Osłabienie bariery śluzówkowej sprawia, że organizm ma trudności z eliminacją patogenów.
• Zespół krótkiego jelita lub przewlekłe choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna, prowadzą do zaburzeń wchłaniania składników odżywczych i uszkodzenia bariery jelitowej, co zwiększa ryzyko infekcji bakteryjnych i ogólnoustrojowych stanów zapalnych.

Poziom systemowy – globalne osłabienie odporności

• Przewlekły stres i deprywacja snu dzieci zaburzają równowagę układu nerwowego i hormonalnego, co prowadzi do osłabienia odporności i większej podatności na infekcje wirusowe i bakteryjne.
• Nowotwory układu krwiotwórczego, np. białaczki, powodują niekontrolowany rozrost nieprawidłowych komórek odpornościowych, które nie pełnią swoich funkcji, co skutkuje immunosupresją i zwiększoną podatnością na zakażenia.
• Długotrwałe leczenie immunosupresyjne po przeszczepach narządów hamuje aktywność układu odpornościowego, aby zapobiec odrzutowi przeszczepu, ale jednocześnie sprawia, że organizm nie jest w stanie skutecznie bronić się przed infekcjami.
• Wtórne zaburzenia odporności mogą rozwijać się stopniowo, w wyniku działania różnych czynników. Kluczowe jest ich wczesne rozpoznanie i wdrożenie działań prewencyjnych, takich jak odpowiednia dieta, unikanie czynników ryzyka oraz regularne szczepienia, które mogą znacząco zmniejszyć ryzyko poważnych infekcji.

Wszystkie te czynniki prowadzą do osłabienia mechanizmów obronnych organizmu, co skutkuje znacznie większą podatnością na infekcje i poważne choroby. Jeśli dziecko często choruje, a infekcje mają ciężki przebieg, warto rozważyć konsultację z lekarzem specjalistą i przeprowadzenie odpowiednich badań.

Jeżeli zaburzenie odporności zostanie wykryte, to wiemy już, dlaczego dziecko tak łatwo choruje. Istnieją schematy postępowania i leczenia takich pacjentów. Niektóre wymagają stałego podawania immunoglobulin, inne – okresowej, długotrwałej lub przerywanej antybiotykoterapii, a jeszcze inne – szybkiej diagnostyki. Przykładem może być prawidłowo wykonany antygenowy test combo u dziecka , wykrywający wirusa RSV w okresie epidemii – u dziecka z zaburzeniami odporności na infekcje bakteryjne jego wynik może uspokoić, gdyż wskazuje na infekcję wirusową. Jednak jeśli pojawi się gorączka, a w kolejnym USG płuc widoczna będzie konsolidacja charakterystyczna dla bakteryjnego zapalenia płuc np mykoplazmy, będzie to wskazanie do odpowiedniego postępowania.

Podobnie, bóle w klatce piersiowej w przebiegu infekcji mykoplazmowej u dziecka z zaburzeniami odporności wymagają innego podejścia w kontekście możliwych powikłań.

W kolejnych artykułach omówione zostanie znaczenie dobrze zebranego wywiadu, badania dziecka oraz interpretacji wyników badań dodatkowych.